免疫性不孕症中西医结合诊疗的思考

来源：濮阳东方医院 发布时间：2020-11-12 08:38 电话：0393-6688989

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由于免疫性不孕症的病因是由免疫抗体引起且其种类多样，因此诱导母体产生免疫耐受来避免这种排斥反应在治疗中尤为重要。目前免疫性不孕症的治疗无统一的规范与指南，不同治疗方法的疗效尚未经过大规模循证医学证实。AsAb阳性患者在免疫性不孕症患者中占大多数，临床试验对象较多，故近年临床上对此类患者治疗的报道较多见，西医多采用包括糖皮质激素、阿司匹林等药物在内的免疫抑制治疗、隔绝疗法以及宫腔内人工受精（IUI）和体外受精－胚胎移植（IVF-ET）。中医治疗以补肾为主，辅以滋阴降火、活血化瘀、清利湿热、解毒消瘀、补气健脾等，同时配合辅助生殖技术。

西医治疗对于自身抗体阳性患者的免疫抑制疗法多样，包括阿司匹林、阿司匹林联合肝素、糖皮质激素、糖皮质激素联合阿司匹林等，其中使用糖皮质激素进行治疗较为常见。糖皮质激素可通过抑制细胞因子及淋巴生长因子的产生，使抗体、抗原抗体复合物减少，从而影响人体的免疫应答反应，常用方法包括局部给药法、大剂量间歇给药法及小剂量持续给药法。同时糖皮质激素可辅助IVF-ET以提高成功率，在一项临床试验中，将116例欲行IVF-ET的AcAb阳性患者随机分为观察组（甲基泼尼松龙+阿司匹林）和对照组，结果表明，使用甲基泼尼松龙（8 mg/d）联合阿司匹林（50 mg/d）治疗的AcAb阳性患者较未治疗患者有更高的受孕率和妊娠率，同时接受治疗的AcAb阳性患者与AcAb的育龄女性相比结局无明显差异。但目前临床使用何种免疫抑制剂以及何时联合阿司匹林仍无统一标准，需结合超声监测孕妇排卵加以判断。男性产生AsAb也是免疫性不孕症的一个原因，因此使用免疫抑制剂减少男性自身免疫系统对精子的免疫应答，可减少抗精子抗体的产生。

隔绝疗法目前也可作为一种辅助手段进行治疗。正常情况下精子仅在女性生殖道中停留，一旦因感染、手术、外伤等原因发生生殖道黏膜破损，使精子进入血液系统被巨噬细胞识别或巨噬细胞进入生殖道，可激活免疫系统产生AsAb。避孕套的使用可减少精子抗原对女性生殖道刺激，减少体内抗体的浓度。

辅助生殖技术主要包括IUI和IVF-ET。IUI是将男性精液进行高质量处理后直接注入宫腔，可避免精液与宫颈黏液中精子抗体的反应，提高受孕机会。IVF-ET是指在体外将精子和卵子结合，形成胚胎后植入宫腔。此过程不仅可避免精子与女性生殖道接触，还可形成透明带，从而使受精卵得到保护，提高着床成功率。临床上选用IUI还是IVF也需根据患者年龄、卵巢状态等具体情况制定个体化的治疗方案，一项407例临床患者的回顾性分析研究表明，有IUI指征者应首先考虑IUI治疗；年龄≤34岁的患者，建议先进行2~3周期的IUI治疗，如无效再考虑其他助孕方式；≥35岁患者随着卵巢功能衰退，子宫内膜容受性和胚胎发育潜能下降，单纯增加IUI周期数对提高妊娠率意义不大，因此应尽早进行IVF－ET治疗，以增加获得妊娠的机会，改善临床结局。

中西医结合治疗中医治疗的特点是辨证论治，强调“辨证求因，审因论治”［36］。辨证需要病症结合、谨守病机、衷中参西；论治需要方证对应［37］。即首先辨疾病的基本病机，在此基础上再进行辨证，同时可参照西医学说，在治疗时针对病机选择方剂。李大金等用滋阴降火中药知柏地黄丸治疗32对精子抗体和（或）透明带抗体阳性的免疫性不孕夫妇，结果表明，不孕夫妇抗体阳性一方经口服知柏地黄丸3~6个月后，26例患者精子抗体和（或）透明带抗体转为阴性（转阴率81.3%），且有8例受孕（受孕率25%）。刘瑜等人将90例AsAb阳性患者随机分为祛湿固本汤+泼尼松观察组（祛湿固本基础方：半夏10 g、陈皮10 g、云苓10 g、苍术10 g、薏苡仁30 g、扁豆30 g、甘草 6 g、黄芪15 g、白术15 g、防风10 g、菟丝子15 g、枸杞子15 g）和泼尼松对照组，观察组根据辨证分型加减治疗，结果提示观察组临床疗效较对照组有明显改善。吴俊萍等比较了62例逐瘀消癓汤（基本方：丹参15 g、赤芍15 g、续断15 g、桃仁15 g、生甘草10 g、牡丹皮10 g、红花10 g、菟丝子10 g、枸杞子10 g、川芎10 g、当归10 g、黄芪20 g、鸡血藤30 g、蜈蚣 1条）配合醋酸泼尼松治疗患者和62例单纯醋酸泼尼松治疗患者，结果提示逐瘀消癓汤联合西药治疗较单纯西药治疗瘀阻胞宫免疫性不孕症患者有确切疗效。崔海峰提出脾五行属土能承载万物，肾主生长发育与生殖，肾内蕴育元阴与元阳，肾为人体生命之本源，保障着机体的湿度与温度。胎孕的形成关键依赖于母体之肾气，肾气旺盛，阳回土温而万物资生，火生胞暖而孕育有期，脾与肾相和则胎息成。因此免疫性不孕症的治疗，当以滋肾补肾为主外，同时必须辅以健脾而调理气血为助。

针刺治疗近年在中医治疗免疫性不孕症中的辅助作用也逐渐显现。吕荣华等将100例免疫性不孕症患者随机分为抑抗散+针灸组（抑抗散基本方：黄精、黄芪、丹参、当归、菟丝子、淫羊藿、枸杞子、赤芍；穴位：取中脘、天枢、脾俞、足三里、阴陵泉、曲池、三阴交等穴）和对照组（泼尼松），同时将患者分为肾虚血瘀型、脾虚血瘀型、气滞血瘀型和湿热瘀滞型，并加以调整抑抗散的方子，结果显示治疗组综合疗效较对照组有明显改善。杨雅琴等将90例属脾肾两虚型的AsAb阳性的患者分为西医组（醋酸地塞米松、维生素C片、维生素E软胶囊、阿司匹林肠溶片）、中药针刺组（中药：黄芪10 g、党参12 g、茯苓10 g、白术10 g、甘草6 g、黄精12 g、刺五加10 g、仙灵脾10 g、菟丝子10 g、紫石英10 g，夹瘀者加丹参15 g，兼有湿热者加车前子15 g，蒲公英10 g，金刚藤12 g；针刺：主穴：三阴交、足三里、中极、肾俞、关元。配穴；肝经湿热配太冲、太溪、天枢、阳陵泉，夹瘀者配气海、血海、合谷）和中西药针刺组（西医组加中药针刺组疗法），结果提示中西医组AsAb转阴率优于西医组和中医组，中医组与西医组比较，差异无统计学意义。

目前，免疫性不孕症的发病机制尚未完全清楚，若能进一步明确机体内外不同环境及免疫因素如何影响疾病的各个环节，将对此类不孕症的防治起到重要作用。中医药对免疫性不孕症的治疗已有多项临床研究表明有肯定疗效，但仍应加强免疫性不孕症中西医结合治疗的基础研究，结合现代医学的科技手段，更进一步探索其机制。

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